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   BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 64/03 R   

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BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 64/03 R (https://dejure.org/2004,4030)
BSG, Entscheidung vom 28.04.2004 - B 6 KA 64/03 R (https://dejure.org/2004,4030)
BSG, Entscheidung vom 28. April 2004 - B 6 KA 64/03 R (https://dejure.org/2004,4030)
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Volltextveröffentlichungen (8)

     
  • Wolters Kluwer

    Schadensersatzpflichtigkeit eines Zahnarztes bei mangelhafter zahnprothetischer Versorgung; Festsetzung des Schadensersatzanspruches durch die vertragszahnärztlichen Institutionen; Möglichkeiten der Krankenkasse direkt gegen den Zahnarzt vorzugehen solange dieser noch ...

  • Judicialis

    SGB V § 30 Abs 1

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Schadensregress wegen mangelhafter prothetischer Behandlung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Wird zitiert von ... (28)Neu Zitiert selbst (5)

  • BSG, 03.12.1997 - 6 RKa 40/96

    Besetzung der Richterbank bei einem Rechtsstreit über die Festsetzung eines …

    Auszug aus BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 64/03 R
    Die Krankenkasse kann nicht selbst unmittelbar gegen den Zahnarzt vorgehen, weil und solange die vertragszahnärztlichen Institutionen diesem gegenüber im Hinblick auf seine fortbestehende Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung noch Regelungsgewalt besitzen (…vgl BSG SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12; SozR 3-5555 § 12 Nr. 5 S 23).

    Anders als im zahnärztlichen Primärkassenbereich, in dem insoweit die Befugnis zur Festsetzung von Schadensregressen den für die Wirtschaftlichkeitsprüfung zustehenden Gremien übertragen worden ist, ist die Zuständigkeit der KZÄV im Ersatzkassenbereich bis heute erhalten geblieben (vgl BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 5 S 23 mwN).

    Für den Rechtszustand vom 1. Januar 1989 bis zum 31. Dezember 1992 hat der Senat bereits entschieden, dass ein Vertragszahnarzt, der eine mängelbehaftete prothetische Versorgung einer Versicherten von Ersatzkassen durchgeführt hat, einer öffentlich-rechtlich begründeten Schadensersatzpflicht ausgesetzt war (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 5 S 24).

    Der Senat hat in seinem Urteil vom 3. Dezember 1997 (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 5 S 24) zur Rechtslage in den Jahren 1989 bis 1992 offen gelassen, ob die gemäß § 30 SGB V im Wege der Kostenerstattung zu honorierende prothetische Versorgung noch dem Sachleistungssystem zugeordnet werden konnte oder eine Abkehr davon darstellte.

    Aus der Rückkehr zu dem Zahlungsweg, der bereits in der Zeit vom 1. Januar 1989 bis zum 31. Dezember 1992 gegolten hat, kann aus den Gründen des Senatsurteils vom 3. Dezember 1997 (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 5) nicht abgeleitet werden, die prothetische Versorgung der Versicherten im Jahre 1998 sei aus der vertragszahnärztlichen Versorgung mit der Folge ausgegrenzt worden, dass Mängel der Behandlung nur noch im privatrechtlichen Verhältnis zwischen Patient und behandelndem Zahnarzt geltend gemacht werden könnten.

  • BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …

    Auszug aus BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 64/03 R
    Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 24 S 115 ff).
  • BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95

    Erstattung der Vergütung nicht ordnungsgemäßer Leistungen eines Zahnarztes, …

    Auszug aus BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 64/03 R
    Die Krankenkasse kann nicht selbst unmittelbar gegen den Zahnarzt vorgehen, weil und solange die vertragszahnärztlichen Institutionen diesem gegenüber im Hinblick auf seine fortbestehende Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung noch Regelungsgewalt besitzen (vgl BSG SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12;… SozR 3-5555 § 12 Nr. 5 S 23).
  • BSG, 20.05.1992 - 14a/6 RKa 9/90

    Krankenversicherung - Kassenarzt - Schadensersatzansprüche - Feststellung - …

    Auszug aus BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 64/03 R
    Zu diesem Gesichtspunkt hat das BSG bereits im Urteil vom 20. Mai 1992 (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 3 S 16) ausgeführt, der Versicherte behalte im Sachleistungssystem im Falle der Schlechtleistung seines Zahnarztes seinen Anspruch gegen die Krankenkasse auf ordnungsgemäße Behandlung bzw Versorgung.
  • BSG, 10.04.1990 - 6 RKa 11/89

    Schadensersatzansprüchen einer Vertragskasse gegen den Vertragszahnarzt

    Auszug aus BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 64/03 R
    Rechtsgrundlage des von der Klägerin gegenüber der Beklagten verfolgten Begehrens auf Festsetzung eines Schadensregresses ist eine öffentlich-rechtliche Schadensersatzpflicht des Vertragszahnarztes im Verhältnis zur KZÄV, die sich auf den Gesamtzusammenhang der Regelung des EKV-Z gründet (vgl BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 1 S 4 und Nr. 5 S 24 sowie aaO § 15 Nr. 1 S 4).
  • BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 15/16 R

    Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung - Schadensregress gegen einen Zahnarzt bei …

    Eine Übertragung der Zuständigkeit auf paritätisch besetzte Gremien war im hier noch maßgebenden Zeitraum nur für den Bereich der Primärkassen erfolgt, nicht jedoch für den Bereich der Ersatzkasse (vgl BSG Urteil vom 28.4.2004 - B 6 KA 64/03 R - SozR 4-5555 § 12 Nr. 1 RdNr 4 f = Juris RdNr 13 f mwN).

    Allerdings unterliegt der von der Klägerin geltend gemachte öffentlich-rechtliche Schadensersatzanspruch (zu dieser rechtlichen Einordnung vgl BSG Urteil vom 28.4.2004 - B 6 KA 64/03 R - SozR 4-5555 § 12 Nr. 1, Juris RdNr 16 ff;… BSG Urteil vom 10.4.1990 - 6 RKa 11/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 1 = Juris RdNr 12;… BSG Urteil vom 3.12.1997 - 6 RKa 40/96 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 5 S 24 = Juris RdNr 15;… vgl BSG Urteil vom 27.6.2012 - B 6 KA 35/11 R - SozR 4-5545 Allg Nr. 1 RdNr 15) der Verjährung (…zur Abgrenzung von den nicht der Verjährung unterliegenden Regressansprüchen zB wegen unwirtschaftlicher Verordnung vgl BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R- SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 18 ff mwN) .

  • BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 18/12 R

    Vertragszahnärztliche Versorgung - Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach …

    Die Versorgung mit Zahnersatz ist Teil der vertragszahnärztlichen Versorgung (§ 73 Abs. 2 Nr. 2a SGB V; vgl BSG SozR 4-5555 § 12 Nr. 1 RdNr 9 ff, 13 f) .

    Daraus folgt, dass auch für die Rückabwicklung ungerechtfertigter Zahlungen und die Geltendmachung von Schadensersatzforderungen die im System der vertragszahnärztlichen Versorgung vorgesehenen speziellen Verfahren von den Beteiligten einzuhalten sind (vgl BSG SozR 4-5555 § 12 Nr. 1 für einen Schadensregress wegen mangelhafter prothetischer Behandlung) .

    Im zahnärztlichen Bereich hat der Senat einen "sonstigen Schaden" bejaht, wenn eine fehlerhafte prothetische Versorgung dazu führt, dass eine Neuversorgung stattfinden und von der KK vergütet werden muss (BSG SozR 4-5555 § 12 Nr. 1 mit Zuständigkeit der KZÄV für die Festsetzung im Bereich der Ersatzkassen) .

    Auch für die Schadensregressverfahren gemäß § 48 BMV-Ä wird jedenfalls in Teilbereichen ein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbarer Beurteilungsspielraum anerkannt (…vgl BSGE 79, 97, 104 = SozR 3-5545 § 23 Nr. 1 S 9; zu Schadensregressen vgl auch aus dem Zahnbereich BSG SozR SozR 4-5555 § 12 Nr. 1 betr Mängel der prothetischen Versorgung) .

  • BSG, 29.11.2006 - B 6 KA 21/06 R

    Besetzung der Spruchkörper mit ehrenamtlichen Richtern in vertrags (zahn) …

    Der Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z - hier anzuwenden in der bis zum 31. Dezember 2004 geltenden Fassung vom 29. November 1963, zuletzt geändert durch Vereinbarung vom 25. Oktober 2001) enthält keine Bestimmung, die die Prüfgremien dafür für zuständig erklärt (…hierzu s BSG SozR 3-5555 § 15 Nr. 1 S 4;… aaO, § 12 Nr. 5 S 24; SozR 4-5555 § 12 Nr. 1 RdNr 5, jeweils mwN; vgl im Einzelnen auch Clemens in Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1: Krankenversicherungsrecht, 1994, § 36 RdNr 13 ff, insbesondere RdNr 24 und 25).

    Die Rechtsgrundlage für die Festsetzung eines Schadensregresses gegen einen Vertragszahnarzt wegen mangelhafter prothetischer Versorgung ergibt sich aus dem Gesamtzusammenhang der Regelungen des EKV-Z. Er gründet sich auf die öffentlich-rechtliche Pflicht des Vertragszahnarztes gegenüber der KZÄV, die Schäden zu ersetzen, die er vertragszahnärztlichen Institutionen schuldhaft zufügt (…vgl BSG SozR 3-5555 § 15 Nr. 1 S 4;… aaO, § 12 Nr. 5 S 24; SozR 4-5555 § 12 Nr. 1 RdNr 4).

    Die Zuständigkeit der KZÄV für die Festsetzung des Regresses erschließt sich daraus, dass sie "allgemeine Vertragsinstanz" ist und keine anderweitige Zuständigkeitsregelung besteht (…vgl hierzu s BSG SozR 3-5555 § 15 Nr. 1 S 4 mwN;… aaO, § 12 Nr. 5 S 24; SozR 4-5555 § 12 Nr. 1 RdNr 5;… s auch Clemens in Schulin aaO, § 36 RdNr 15 und 25; - vgl dazu auch § 12 Abs. 6 Satz 1 EKV-Z in oben genannter Fassung, wonach die KZÄV solche Forderungen "bei der nächsten Abrechnung absetzt"; s ferner § 21 Abs. 2 EKV-Z heutiger Fassung).

    Inhaltliche Voraussetzung der Regresspflicht ist eine schuldhafte Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten, die - wie hier - darin liegen kann, dass eine prothetische Versorgung dem zahnärztlichen Standard nicht genügt (…vgl BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 5 S 24; SozR 4-5555 § 12 Nr. 1 RdNr 4).

    Dies ist die Konsequenz daraus, dass das Behandlungsverhältnis zwischen Vertragszahnarzt und Versichertem öffentlich-rechtlich überlagert ist, weil das SGB V dem Versicherten besondere Rechte einräumt und dem Vertragszahnarzt besondere öffentlich-rechtliche Pflichten auferlegt (…zum öffentlich-rechtlichen Pflichtenverhältnis s oben mit Hinweis BSG SozR 3-5555 § 15 Nr. 1 S 4;… aaO, § 12 Nr. 5 S 24; SozR 4-5555 § 12 Nr. 1 RdNr 4).

    Die dargestellten Voraussetzungen, eine dem zahnärztlichen Standard nicht entsprechende prothetische Versorgung sowie ein Verschulden des Vertragszahnarztes (…s oben mit Hinweis auf BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 5 S 24; SozR 4-5555 § 12 Nr. 1 RdNr 4 und BSG SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 6), liegen vor, wie im Urteil des LSG zutreffend ausgeführt ist.

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